Stérilité et chirurgie

1. L'hystéroscopie

L'hystéroscopie diagnostique :- L'hystéroscopie diagnostique est réalisée sans anesthésie, le plus souvent au cours d'une consultation. Elle consiste à introduire par les voies naturelles une petite caméra dans l'utérus en franchissant le col de l'utérus, et d'observer la cavité utérine.- Seront ainsi visualisées les ostiums tubaires (orifices de départ des trompes), la qualité de la muqueuse utérine et les déformations éventuelles de cette cavité.- Si une anomalie est retrouvée durant cet examen, elle ne sera pas traitée dans le même temps mais sera programmée au cours d'une hystéroscopie opératoire sous anesthésie générale.- L'hystéroscopie diagnostique est indiquée lorsqu'on suspecte une anomalie de la cavité utérine ou systématiquement quand aucune étiologie n'est retrouvée.L'hystéroscopie opératoire :- L'hystéroscopie opératoire est toujours réalisée sous anesthésie générale au bloc opératoire au cours d'une hospitalisation. Elle consiste également à introduire par les voies naturelles une fine caméra dans l'utérus après avoir distendu la cavité utérine à l'aide d'un liquide. Cette technique permet également l'introduction d'instruments très fins dans l'utérus pour traiter les anomalies retrouvées.- Elle est indiquée lorsqu'une anomalie utérine retrouvée à l'hystéroscopie diagnostique est jugée responsable de la stérilité.- Elle va ainsi permettre l'ablation de :* polypes ou de fibromes intra-utérins,* synéchies ou adhérences intra-utérines,* cloisons intra-utérines,* etc.- La patiente peut sortir le soir même ou le lendemain de l'intervention. Les suites sont généralement peu douloureuses et bien tolérées.Les complications possibles de l'hystéroscopie :- les perforations utérines isolées ou associées à une lésion digestive ou urinaire ;- les hémorragies ;- les infections post-opératoires.Cependant, toutes ces complications sont rares.

2. La coelioscopie

Le principe- La cœlioscopie est réalisée sous anesthésie générale au cours d'une hospitalisation.- Du gaz est d'abord insufflé dans la cavité abdominale pour la distendre au moyen d'une fine aiguille. Une caméra de 10 mm est ensuite introduite par une courte incision au niveau du nombril puis une à trois petites incisions millimétriques sont effectuées au-dessus des poils pubiens pour pouvoir introduire des fines pinces opératoires. Une fois l'intervention terminée, le gaz est retiré et les incisions sont refermées.- Les suites opératoires sont en principe peu douloureuses et la patiente peut souvent sortir le lendemain ou le surlendemain de l'intervention.La cœlioscopie de bilan- La cœlioscopie permet dans un premier temps une vision complète de tout l'abdomen.- L'utérus, les trompes et les ovaires sont parfaitement visualisés et toute anomalie ou malformation est repérée. De même, la présence d'adhérences est recherchée. La cœlioscopie va aussi vérifier l'absence de lésions d'endométriose, qui se manifeste par la présence de petites tâches colorées pouvant se répartir sur le péritoine du pelvis.- Un obstacle sur les trompes va ensuite être recherché en injectant par les voies naturelles un produit bleu dans la cavité utérine. Le produit va ainsi diffuser dans les trompes utérines et ressortir par les pavillons si aucun obstacle n'est présent.- Quand une anomalie est détectée et qu'elle gêne effectivement la fertilité de la femme, un geste opératoire est possible dans le même temps.La cœlioscopie opératoire :- Le traitement de l'endométriose : la destruction des lésions visibles par electro-coagulation ou par laser améliore les chances de grossesse ultérieures. Lorsque des adhérences sont associées, celle-ci doivent également être prises en charge.- Le traitement des trompes et des ovaires : certaines anomalies peuvent bénéficier d'une réparation. La plupart de ces réparations étaient auparavant réalisées en chirurgie classique sous microscope (microchirurgie). Actuellement, les progrès de la cœlioscopie ont rendu ces techniques réalisables par coeliochirurgie.* S'il existe des adhérences autour des ovaires et des trompes celles-ci sont levées, les ovaires et les trompes devant être parfaitement libres dans la cavité pour que l'ovulation et la mobilité des trompes ne soit pas altérées.* S'il existe une anomalie au niveau d'un ou des deux pavillons, leur réparation ou la reconstruction d'un nouveau pavillon est possible* Si la trompe est bouchée vers son insertion utérine, une reperméabilisation est encore parfois possible.* Si les lésions sont importantes, de mauvais pronostic ou atteignant plusieurs portions de la trompe, aucun traitement n'est possible. Le seul recours de ces patientes est la Fécondation In Vitro (FIV). Souvent, une ablation des trompes sera alors effectuée car cela augmentera les chances de succès de la FIV.Le traitement des fibromes : lorsqu'un fibrome de taille modérée est supposé gêner la fertilité de la femme et reste accessible à la coeliochirurgie, son ablation peut être réalisée sous cœlioscopie.Les complications possibles : En plus de tout les risques communs à toute intervention chirurgicale, la coelioscopie peut éventuellement se compliquer de lésions et plaies digestives, urinaires et vasculaires ou d'embolies gazeuses.