Interview : les femmes aussi ont un coeur

e-sante : Les maladies cardiovasculaires sont devenues la première cause de mortalité féminine. Pourquoi une telle progression ? A-t-on identifié certains facteurs ?

Dr Simon Tabassome* : Les maladies cardiovasculaires représentent la première cause de mortalité tant chez les hommes que chez les femmes. Bien que le taux de mortalité cardiovasculaire soit relativement faible en France en comparaison aux autres pays européens, 1 femme sur 3 est décédée d'une maladie cardiovasculaire alors qu'une femme sur 25 était décédée d'un cancer du sein en 1999 en France. Ces chiffres sont encore plus importants dans d'autres pays européens et aux Etats-Unis. Depuis 1984, on recense chaque année davantage de décès d'origine cardiovasculaire chez les femmes en comparaison avec les hommes aux Etats-Unis. Ce renversement de tendance ne peut pas être uniquement expliqué par la durée de vie plus longue de la population féminine. La progression actuelle des maladies cardiovasculaires et de la mortalité qu'elles entraînent chez les femmes dans les pays industrialisés pourrait être liée à l'émergence de nouveaux facteurs de risque (tabagisme, obésité, sédentarité, hypercholestérolémie, stress), d'une prise en charge différente de la maladie, de réponses différentes aux traitements selon le sexe, ou encore d'une association de ces trois facteurs.

e-sante : Quel est le rôle de la ménopause d'une part et du traitement hormonal substitutif d'autre part ?

Dr Simon Tabassome : Les facteurs de risque classiques de l'athérosclérose touchent autant les hommes que les femmes, avec quelques particularités liées au sexe.La ménopause représente une étape critique pour la femme, avec notamment une modification du profil lipidique : augmentations significatives des taux sanguins du cholestérol total, du LDL-cholestérol (ou « mauvais » cholestérol), tandis que le taux de HDL-cholestérol (ou « bon » cholestérol, protecteur des artères) diminue. On observe également chez les femmes ménopausées une élévation de la pression artérielle et une baisse de la tolérance glucidique (entraînant une augmentation du taux de glucose dans le sang).L'effet du traitement hormonal substitutif (THS) sur le risque cardiovasculaire est très débattu à l'heure actuelle. Le THS améliore le taux de cholestérol total tout en augmentant le bon cholestérol (HDL-cholestérol). Il agit également directement sur les artères en s'opposant au dépôt de graisses sur les parois, c'est-à-dire à l'athérosclérose. Chez les femmes ayant une maladie coronaire, le THS n'a pas montré d'effet bénéfique ni délétère. Chez les femmes ménopausées sans maladie cardiovasculaire préexistante, plusieurs études épidémiologiques suggèrent que le THS pourrait diminuer la survenue de maladies cardiovasculaires. Cependant, une étude américaine récente (étude WHI), chez des femmes qui ont débuté le traitement à l'âge de 63 ans en moyenne, n'a pas confirmé cet effet protecteur et montre inversement une légère augmentation du risque coronaire (7 cas en plus pour 10.000 femmes traitées pendant 1 an) et du cancer du sein (8 cas en plus), une diminution du risque de cancer du côlon (6 cas en moins) et des fractures de la hanche (5 cas en moins). Suite à ces résultats, l'Agence française du médicament vient de rappeler le mode de prescription du THS : chez les femmes souffrant de symptômes de la ménopause, le bénéfice du THS est supérieur au risque à condition de respecter les contre-indications du médicament (en particulier les antécédents personnel et familial de cancer du sein, phlébite et embolie pulmonaire). La prescription du THS devra être à la plus faible dose efficace et réévaluée très régulièrement. Des études, parmi lesquelles une analyse effectuée dans l'étude WHI, suggèrent que l'effet du traitement hormonal sur le risque de l'athérosclérose dépendrait de la durée de ménopause avant le démarrage du traitement. Le THS aurait un effet bénéfique sur l'athérome lorsque le traitement a été instauré rapidement après la ménopause (moins de 10 ans).Enfin, plusieurs travaux suggèrent que l'association du THS et d'un hypolipémiant (statine) pourrait avoir un intérêt dans la diminution du risque cardiovasculaire chez la femme ménopausée. Le risque cardiovasculaire peut être évalué grâce à la mesure de l'épaisseur de la paroi de l'artère carotide. La mesure de cette épaisseur permet de voir la progression des dépôts de cholestérol dans les artères à un stade très précoce, bien avant l'apparition d'une maladie cardiovasculaire. C'est l'objectif de l'étude CASHMERE. Elle a pour but d'évaluer les effets de l'atorvastatine (Tahor®), d'un THS (Climaston®) et de leur association sur l'épaisseur de la paroi de l'artère carotide.