Cholestérol : les statines conviennent-elles aux personnes à risque cardiovasculaire modéré ?

-25% de risque d’infarctus du myocarde sous statine

Les maladies cardiovasculaires sont responsables de 18 millions de morts par an dans le monde et au moins autant d’accidents cardiovasculaires non fatals. Un taux élevé de cholestérol LDL ("mauvais cholestérol") compte pour au moins la moitié du risque d’infarctus du myocarde et un quart des accidents vasculaires cérébraux ischémiques.

Pour y faire face, les statines* ont prouvé leur efficacité en prévention des accidents cardiovasculaires (-25% par millimole de cholestérol en moins) mais cela a été montré chez des personnes à "haut risque" cardiovasculaire (après infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ou en cas de cumul de facteurs de risque dont un excès de cholestérol). Globalement, les statines réduisent de 30% le risque de survenue d’un nouvel accident cardiaque après un accident coronaire.

Personne ne discute le bénéfice des statines en cas de "haut risque" et très peu de cliniciens sont pour les prescrire dans le "bas risque". Mais quid du risque "intermédiaire" ? Une grande étude intitulée HOPE-3 (Heart Outcomes Prevention Evaluation) ** a été menée dans 21 pays, près de 13 000 patients dévoilée à l'American College of Cardiology 2016, , a donc été conduite chez des personnes étiquetées à risque "intermédiaire", avec un suivi moyen de plus de 5 ans. Les statines seules à faible dose (on a utilisé ici la rosuvastatine 10 mg par jour) ont permis de réduire le risque d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral de près de 25%. La combinaison de statines et d'antihypertenseurs (candésartan /hydrochlorothiazide) a abaissé le risque cardiovasculaire de 30% dans l'ensemble des participants et de 40% chez ceux avec une pression artérielle élevée. Des chiffres considérables.

Pr Éric Bruckert, chef de service d’Endocrinologie-Métabolisme (Hôpital La pitié Salpêtrière, Paris) : « L’effet bénéfique des statines était déjà bien démontré chez les patients à haut risque. Sans surprise, l'étude HOPE-3 le confirme dans le risque intermédiaire, avec une ampleur similaire de réduction du risque cardiovasculaire. HOPE-3 confirme que baisser le taux de cholestérol par statine est efficace quel que soit le taux de cholestérol, mais en revanche, l'étude démontre que prescrire des antihypertenseurs n’est efficace qu’en cas de pression artérielle élevée (hypertension) ».

Les statines sont-elles à prescrire pour toutes les personnes à risque modéré ?

Ces personnes n’ont pas encore fait d’évènement cardiovasculaire mais leur risque est compris entre 10 et 20% et celui de décès cardiovasculaire entre 1 et 5% dans les 10 ans. Elles ont un âge moyen (plus de 55 ans chez les hommes et 65 ans chez les femmes) et au moins un facteur de risque (excès de tour de taille, tabagisme, antécédents familiaux etc.) mais sans excès de cholestérol (hypercholestérolémie).

Selon l’auteur principal de HOPE-3, le Pr Yusuf, « les implications pour la pratique médicale sont énormes et je pense que nous devrions envisager de prescrire des statines de façon beaucoup plus étendue ».

Le Dr William Cushman, professeur de médecine préventive au Veterans Affaires Medical Center à Memphis (Tennessee, sud) qui n’a pas participé à l’étude mais la commentait dans l’éditorial du New Journal England of Medicine où celle-ci est publiée, estime que les résultats viennent conforter le recours aux statines comme traitement préventif efficace contre des accidents cardiovasculaires dans cette population.

Pr Éric Bruckert : « Nous avions tendance à traiter par statine les patients à risque "intermédiaire" mais plutôt situés dans la fourchette haute. Cette étude confirme leur intérêt chez l’ensemble des patients à risque intermédiaire, ce que préconisent déjà les recommandations internationales. Néanmoins, il faut être raisonnable : personnellement je ne traiterai pas une personne dont le taux de cholestérol est normal mais qui est dans la fourchette basse du risque intermédiaire. Ces résultats vont néanmoins étendre un peu plus la population qui sera mise sous statine ».