Femmes à risque de cancer du sein : chirurgie ou surveillance ?

Femmes à haut risque de cancer du sein, prenez le temps de la réflexion

5 à 10% des cancers du sein et 15 à 20% des cancers de l’ovaire sont dus à des mutations génétiques héréditaires bien connues : BRCA 1 et 2. Elles exposent les femmes à un risque compris entre 40 et 85% de développer au cours de leur vie un cancer du sein. Pour le cancer de l’ovaire (cancer pelvien ou tubo-ovarien), le risque est de 40 à 50% pour la mutation BRCA 1 et augmente à partir de 40 ans. Il est de 10-20% pour le BRCA 2 et augmente à partir de 50 ans.

Mais ce qui terrifie à juste titre ces femmes chez qui l’on identifie l’une et/ou l’autre de ces mutations est que leur risque cumulé de développer ces deux types de cancers au cours de leur vie avoisine les 90%.

Krishna B. Clough, chirurgien, cancérologue et plasticien à l’Institut du Sein-Paris : « Il n’y a pourtant aucune urgence à prendre une décision. En effet, le risque annuel de cancer du sein est en moyenne de 3% (4,28% entre 44 et 49 ans, <1% avant 34 ans, 1,59% entre 35-39 ans), ce qui laisse le temps de réflexion indispensable et la prise de plusieurs avis avant toute décision (1). Ce risque est donc de 20 à 30% à 10 ans ».

Les avantages de la surveillance et du dépistage précoce

Les stratégies de prise en charge du fardeau que représentent ces mutations génétiques ne sont pas uniquement chirurgicales. Une surveillance peut être instaurée, dans l’espoir de repérer un cancer précocement et donc à un stade curable dans la majorité des cas.

Dans cette optique, en plus de la mammographie et de l’échographie, l’Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM) s’est posée très récemment comme incontournable ; elle découvre des tumeurs mammaires à un stade très précoce, indétectables par les autres imageries. C’est doublement intéressant car ces cancers sont en majorité à possibilité d’extension (dits infiltrants, donc plus agressifs). C’est pourquoi l’IRM est désormais systématique, uniquement chez ces femmes ayant des mutations (2) et non pas pour l’ensemble de la population.

Malheureusement, c’est une notion nouvelle, il est impossible d’assurer aux femmes ayant une mutation BRCA1qu’une détection précoce grâce à l’IRM les met à l’abri d’un cancer agressif… La probabilité de guérison est très forte, mais la survie globale n’est pas de 100%, plutôt aux alentours de 90%. L’IRM semble moins performante pour dépister les cancers dus à BRCA1 qu’à BRAC2 (3).

Krishna B. Clough : « En résumé, les femmes mutées BRCA qui souhaitent conserver leurs seins peuvent suivre un schéma de surveillance clinique tous les six mois et pratiquer tous les ans la triade d’imagerie mammographie -échographie-IRM. Mais si la femme BRCA1 développe une tumeur, nous ne pouvons pas lui assurer que le dépistage précoce lui évitera une chimiothérapie et que ce cancer guérira à coup sûr ».