Amélioration rapide de la glycémie… attention

Contrôler sa glycémie est absolument nécessaire, à la fois pour freiner l’évolution des complications cardiovasculaires du diabète mais aussi pour protéger les reins, les nerfs et les yeux.

Mais attention, car parfois, lorsque la correction de la glycémie est importante et rapide (dans les 3 mois), cela peut aggraver la rétinopathie diabétique chez 10 à 20% des personnes, d’autant plus que le diabète est ancien, déséquilibré et la rétinopathie diabétique sévère. Cette aggravation est précoce, elle survient dans les trois à six mois suivant l’amélioration de la glycémie. Des situations assez fréquentes, à l’occasion notamment de la mise sous insuline chez une personne diabétique de type 2 dont la glycémie est déséquilibrée, lors de la mise en place d’un traitement par pompe à insuline dans le diabète de type 1 et -situation de plus en plus courante- après une chirurgie de l’obésité (bariatrique).

Si elle n’est pas trop préoccupante car souvent transitoire et limitée en l’absence de rétinopathie diabétique préexistante ou en cas de rétinopathie diabétique non proliférante minime, encore faut-il que la surveillance et la mise en place de thérapeutiques ophtalmologiques soient adaptées.

En revanche, la situation est tout autre lorsque la rétinopathie diabétique est déjà présente au moment de la normalisation glycémique rapide. Le risque de lésions rétiniennes irréversibles (cécité) est alors majeur. Le rythme de surveillance doit être trimestriel pendant les douze mois qui suivent la normalisation de la glycémie, surtout si le diabète est déséquilibré, ancien et la rétinopathie diabétique déjà évoluée.

Dr Sylvie Feldman-Billard : « Le meilleur moyen pour éviter une normalisation glycémique rapide est de maintenir un taux d'HbA1c proche de 7% dès le diagnostic du diabète. Mais lorsque ça n’est pas possible, le médecin doit orienter la personne diabétique chez l’ophtalmologiste pour que celui-ci réaliste un examen approfondi avant toute intensification rapide des traitements pour faire baisser la glycémie ou situation induisant une baisse rapide de la glycémie. Si la rétinopathie diabétique est proliférante ou non proliférante mais sévère, l’ophtalmologiste réalisera de toute urgence une photocoagulation panrétinienne. »

Trois périodes de vie à risque

Dr Feldman-Billard : « Je vois trop souvent en consultation des personnes diabétiques dont la vision est irrémédiablement abîmée ou qui perdent la vue et qui me disent « Si j’avais su ». Alors que cela peut être évité ! »

• Puberté, adolescence : elles constituent des périodes à haut risque d’évolution rapide de la rétinopathie diabétique, du fait des variations hormonales qui peuvent la favoriser, et surtout parce qu’à ces âges, les diabétiques de type 1 suivent rarement leur traitement à la lettre. Leur risque de rétinopathie dite "floride" (forme grave et évolutive, non réversible) est non négligeable. D’où une surveillance renforcée tous les semestres, a fortiori s’il existe déjà des signes de rétinopathie diabétique.

• Grossesse : elle expose au risque d’aggravation rapide d’une rétinopathie diabétique. Lorsqu’on envisage une grossesse et qu’on est diabétique, un contrôle de sa glycémie et un dépistage d’une éventuelle rétinopathie diabétique sont indispensables avant la conception. Puis la surveillance doit être trimestrielle durant la grossesse et en post-partum. C’est crucial, à tel point qu’une rétinopathie diabétique non proliférante sévère ou proliférante est une contre-indication temporaire à une grossesse et doit être préalablement traitée . D’une manière générale, une rétinopathie préexistante au moment de la conception, une hypertension artérielle, une néphropathie, un diabète ancien, une baisse de l’HbA1c au 1er trimestre quel que soit le taux d’HbA1c au moment de la conception, obligent à un suivi ophtalmologique mensuel.

• Chirurgie de la cataracte : au décours de cette chirurgie, une rétinopathie diabétique peut s’aggraver. C’est pourquoi la glycémie et le contrôle d’autres facteurs comme la pression artérielle doivent être bien contrôlés au préalable.