Sécurité sociale et parcours de soins : attention aux pénalités financières !

Ce qui a changé en pratique depuis 4 ans

Depuis le 1er janvier 2006, de nouveaux tarifs de remboursement sont appliqués. Les patients qui se rendent directement chez un spécialiste, sans passer au préalable par leur médecin traitant, payent plus cher leur consultation, ils sont moins bien remboursés. En dehors du parcours de soins coordonné, le taux de remboursement de la sécurité sociale est passé de 70 à 60% et les mutuelles prennent progressivement moins bien en charge ces soins «hors parcours». D'ailleurs, ces dernières ne prennent pas en charge les pénalités financières appliquées aux patients n'ayant pas de médecin traitant. Et enfin, à chaque consultation une participation forfaitaire d'1 euro par acte médical est réclamée au patient, non remboursable, ni par la sécu, ni par les mutuelles.

Le parcours de soins en pratique

Voici le cas d'un patient qui a déclaré un médecin traitant et qui va consulter un spécialiste sur les conseils de celui-ci. Chez un spécialiste de secteur 1, la consultation est de 27 euros : la sécu rembourse 17,90 euros et la mutuelle 8,10 euros. Ne reste à la charge du patient que le forfait de 1 euro. En dehors du parcours de soins, les praticiens peuvent demander un dépassement d'honoraire pouvant aller jusqu'à 7 euros. Ainsi, la charge pour les assurés peut s'élever de 3 euros chez un généraliste à 10,50 euros chez un spécialiste conventionné. Lorsqu'il s'agit d'un spécialiste de secteur 2 (à honoraires libres), le remboursement de la sécu ne dépassera pas 15,10 euros et 7 euros pour la mutuelle. Ainsi, si la consultation est de 50 euros, le patient hors parcours paiera environ 30 euros de sa poche.