Tuberculose : la maladie qu'on croyait oubliée revient en France

C'est une maladie qu'on attribue volontiers aux grands romantiques du 19e siècle, aux romans d'Emile Zola et aux tranchées de la Grande guerre. Dans l'esprit collectif, la tuberculose est une infection qui appartient au passé.

L'actualité récente s'est chargée de nous rappeler qu'elle est toujours présente. Depuis le début de l'année, plusieurs établissements scolaires ont été touchés dans l'ouest du pays – principalement en Nouvelle-Aquitaine. La tuberculose effectuerait-elle un retour en force ?

A raison de 5 000 nouveaux cas par an, la maladie reste rare. Mais elle commence à toucher des populations qui, jusqu'ici, étaient épargnées. Comment l'expliquer ? Décryptage avec Laleh Majlessi, chercheuse à l'unité de pathogénomique mycobactérienne à l'Institut Pasteur (Paris).

La tuberculose est-elle fréquente en France ?

Dr Laleh Majlessi : On considère la France comme une région à faible endémie, avec 7.2 nouveaux cas par an pour 100 000 habitants. En Afrique subsaharienne, ce taux est de l'ordre de 500 cas pour 100 000 habitants.

Mais il y a une forte variabilité entre les différentes régions. En Ile-de-France, l'incidence est deux fois supérieure à la moyenne nationale. Le plus grand nombre de cas déclarés se situe dans les zones à l'est de Paris. En Nouvelle-Aquitaine, la petite épidémie était due à la même souche, alors que cette région n'était pas fortement touchée par la tuberculose.

Connaît-elle vraiment une recrudescence ?

Dr Laleh Majlessi : Oui, depuis un certain temps. A partir des années 1950, des traitements anti-tuberculeux se sont avérés efficaces contre la tuberculose. Mais progressivement, des souches de mycobactérie ont commencé à développer des résistances aux antibiotiques, simples d'abord puis multiples.

D'autre part, avec la co-infection par le VIH et le développement du Sida, le risque de développer une tuberculose s'accroît considérablement. C'est pourquoi en 1993, l'Organisation Mondiale de la Santé a déclaré la tuberculose comme une urgence mondiale. La tuberculose multi-résistante constitue un danger réel pour la santé.

Qu'en est-il pour la France ?

Dr Laleh Majlessi : On ne peut que constater que cette recrudescence est liée aux résistances aux anti-tuberculeux mais aussi à l'augmentation de la précarité. La tuberculose a souvent été corrélée avec la pauvreté. En ce moment, avec les conditions de vie des migrants et des sans-abri, une recrudescence de la tuberculose semble se dessiner. En effet, en 2013, chez les sans-abri, le taux de déclaration était de 167 cas pour 100 000 habitants. Chez les personnes incarcérées, il était de 91 pour 100 000 habitants.

"Dans 95 % des cas, l'infection est contenue"

Comment la tuberculose se développe-t-elle ?

Dr Laleh Majlessi : Il faut savoir qu'on peut s'infecter avec seulement trois à cinq mycobactéries. Une fois dans les voies aériennes de l'hôte, la bactérie se loge dans certaines cellules, les phagocytes, qui migrent alors vers le parenchyme pulmonaire (le tissu constitué des bronchioles respiratoires, des alvéoles et des conduits alvéolaires, ndlr).

Le bacille tuberculeux est capable de modifier les mécanismes que les phagocytes mettent en place pour le combattre. Il arrive donc à faire des compartiments intracellulaires de l’hôte un milieu de prédilection et y persiste pendant de longues périodes.

Le bacille est capable de modifier les mécanismes que la cellule met en place pour le combattre. Elle arrive donc à en faire un milieu de prédilection et persiste pendant de longues périodes. Du fait de la présence de ce bacille, les cellules infectées envoient des signaux d'alerte à d'autres cellules du système immunitaire.

Le résultat de ces réactions est la formation d'une structure, appelé "granulome". S'il arrive à contrôler la prolifération de la bactérie, la maladie ne se développe pas. Si l'équilibre est en faveur de la bactérie, la maladie active se développe et le parenchyme pulmonaire est endommagé. C'est ce qu'on observe à la radiographie pulmonaire.

Peut-on prévenir la maladie ?

Dr Laleh Majlessi : L'immunité naturelle qui se met en place est très efficace, puisque dans 95 % des cas, l'infection est contenue. Le seul vaccin actuellement autorisé et en utilisation est le BCG.

Cette vaccination a été obligatoire jusqu'en 2006 en France. Depuis 2007, elle n'est plus obligatoire mais fortement recommandée pour les personnes à risque – en situation de précarité, issues de l'immigration ou provenant de régions à forte endémie.

C'est un vaccin d'une très forte efficacité contre les infections de type méningé liées au Mycobacterium tuberculosis. Concernant les formes pulmonaires, la protection est de l'ordre de 50 %.La protection conférée par le BCG, est beaucoup plus faible dans les régions à forte endémie, où ce vaccin n'a pas un impact épidémiologique significatif dans les régions à forte endémie. C'est pourquoi nous poursuivons les recherches sur la mise au point de nouveaux candidats vaccins contre la tuberculose à l'Institut Pasteur.

Est-ce pour cela que deux examens diagnostiques sont réalisés ?

Dr Laleh Majlessi : Oui. Le test d'IntraDermo Réaaction consiste à administrer au niveau cutané un mélange d'antigènes issus de la bactérie. L'intensité de la réaction, sous 72 heures, permet de déduire si une réponse immunitaire existe.

Une vaccination par le BCG donne lieu à une faible réaction, alors que l'exposition au pathogène Mycobacterium tuberculosis donne lieu à une réaction plus intense. Mais une réaction positive et intense ne veut pas forcément dire qu'une tuberculose pulmonaire active s'est développée.

C'est pourquoi on réalise les radiographies pulmonaires.  En plus, d'autres tests de diagnostic existent. Il s'agit d'un prélèvement qui consiste à rechercher, dans le sang, les réponses immunitaires des lymphocytes T CD4+ contre des antigènes de mycobactérie. On peut faire la différence entre une réaction due à la vaccination de celle due à la bactérie.