Quels sont les facteurs de risques ?

Les opérations réalisées en urgence multiplient par 9 le risque d'oublier un corps étranger. Il semblerait qu'une omission de la procédure de décompte des compresses et instruments en fin d'opération et un décompte incorrect en soient fréquemment la cause. Le changement imprévu de la procédure opératoire joue également un rôle important en quadruplant ce risque. Le dernier facteur de risque est l'indice de masse corporelle (IMC) : chaque incrément de 1 point de l'IMC fait grimper le risque de 10%. Pour les auteurs un IMC élevé peut « refléter un plus grand espace dans lequel perdre un objet chirurgical ».

Quelle prévention ?

Renforcer au sein de chaque hôpital la procédure de décompte des instruments et compresses. Autre solution pour les groupes identifiés à haut risque, dont les interventions en urgence, réaliser systématiquement une radio du patient avant la sortie du bloc. D'après les calculs des auteurs, il faudrait faire près de 300 clichés pour détecter un corps étranger oublié. C'est beaucoup, mais étant donné le prix d'une indemnisation pour erreur médicale, cette stratégie serait finalement efficace et relativement avantageuse en termes de coût.