Maladies cardiovasculaires : du nouveau pour le cholestérol, les anticoagulants, la pression artérielle...

Les nouveaux anticoagulants, désormais en première ligne

De nouvelles recommandations européennes (1) renforcent la place des anticoagulants oraux directs (AOD : dabigatran, rivaroxaban, apixaban, bientôt l’edoxaban etc.).

Ces nouveaux anticoagulants par voie orale autres que les "classiques" antagonistes de la vitamine K (AVK) sont désormais recommandés comme traitement de première intention chez les personnes souffrant de fibrillation auriculaire, le trouble du rythme le plus courant.

Quant à l’arythmie cardiaque complète par fibrillation auriculaire (ou atriale), elle est responsable d’embolie artérielle, en particulier cérébrale (hémiplégie). Elle expose à cinq fois plus d’accidents vasculaires cérébraux que la population générale.

Avec ce message, la Société européenne de cardiologie et l’Association européenne de chirurgie cardiothoracique prennent position en faveur de ces récentes molécules qui ont fait leurs preuves en matière de sécurité : non seulement le risque de saignement est bien moindre sous ces anticoagulants oraux directs qu’avec les AVK (ils divisent par deux le risque d’hémorragies intracérébrales) mais ils sont tout aussi efficaces. Il est aussi conseillé de privilégier les AOD en cas de difficulté à gérer l’anticoagulation sous AVK en cas de fibrillation auriculaire.

De récentes études dont quelques-unes présentées à l’ESC 2016 avec l’un de ces AOD (apixaban) montrent aussi que les personnes ayant une insuffisance rénale (sauf stade terminal) en tirent encore de plus de bénéfice, avec un risque de saignements majeurs notamment digestifs nettement diminué, tout en conférant une protection satisfaisante contre les accidents vasculaires cérébraux (AVC).

Cholestérol : de nouvelles recommandations européennes

Les nouvelles recommandations pour la prise en charge en cas d’excès de cholestérol ont été développées à ce congrès (2).

Le taux de LDL cholestérol (le "mauvais" cholestérol) reste la cible thérapeutique. Pour les personnes à haut risque cardiovasculaire, l’objectif est d’être en dessous de 1g/L (ou 2,6 mmol/L) et pour celles à très haut risque en dessous de 0,7 g/L (ou 1,8 mmol/L). Sur un pied d’égalité figure la recommandation d’une baisse de 50 % du taux de cholestérolinitial chez les patients à haut risque.

Enfin, toujours sur le thème des lipides, des études présentées à l’ESC portent sur de récentes molécules, dont la commercialisation est très attendue en France. Il s’agit des anticorps anti-PCSK9, de puissants médicaments qui font baisser le taux de LDL cholestérol, à l’instar des fameuses statines.

Les anti-PCSK9 sont très utiles chez un certain type de malades, ceux dont le taux de LDL-cholestérol est très élevé (hypercholestérolémie familiale) pour des raisons génétiques. Ces patients sont souvent jeunes avec un très haut risque d’évènements cardiovasculaires.

Sous anti-PCSK9, la baisse du taux de LDL cholestérol est si importante qu’il est possible d’espacer chez plus de 20% et de stopper chez près de 50% d’entre-eux la contrainte de la "LDL-aphérèse": cette technique d’épuration sanguine consiste à nettoyer le sang de l’excès de cholestérol qui peut se déposer sur les artères, grâce à une technique simple, similaire au principe de la dialyse rénale. L’impact de cette étude est considérable sur la qualité de vie de ces personnes.