Qui doit recevoir un anticoagulant ?

Pour lutter contre cette coagulation inadaptée, les anticoagulants sont essentiels. Ils sont surtout prescrits pour lutter contre la phlébite et l’embolie pulmonaire dans la maladie dite "veineuse thromboembolique". Tout le monde peut en souffrir avec des facteurs de risque bien identifiés en particulier l’âge élevé et le fait d’être une femme. Les œstrogènes constituent un facteur de risque important qui explique les effets délétères de la pilule œstroprogestative 2nde ou 3ème génération, du traitement de la ménopause et la fréquence des évènements thromboemboliques au cours de la grossesse. Le traitement anticoagulant est également employé pour lutter contre la coagulation au cours d’arythmie cardiaque et en particulier la fibrillation auriculaire.

Pr Dominique Mottier, directeur du centre d’investigation clinique de Brest (CIC Inserm 1412) : « Dans la maladie artérielle, un antiagrégant plaquettaire (aspirine, clopidogrel etc.)est le traitement de choix puis, dans un second temps, un anticoagulant. En effet, la lésion de la paroi artérielle va déclencher d’abord l’adhésion et l’agrégation des plaquettes sanguines et secondairement la coagulation proprement dite. En revanche, dans la phlébite, l’embolie pulmonaire et la fibrillation auriculaire, c’est plutôt la stase du sang (stagnation) qui explique la formation du caillot et donc le déclenchement de la coagulation, avec secondairement l’action agrégante des plaquettes. D’où l’intérêt dans ce cas d’utiliser en premier un anticoagulant ».

Quels anticoagulants aujourd’hui ?

Pendant des décennies, les traitements anticoagulants oraux n'ont comporté que deux classes pharmacologiques : des anticoagulants d’action rapide par voie injectable (les héparines) utilisés en urgence dès la formation du caillot. Puis, en relais, des anticoagulants en comprimés qui agissent lentement et sont actifs par la bouche (per os) : ce sont les antagonistes de la vitamine K (la vitamine de la coagulation du sang) dits AVK dont les deux principaux sont la warfarine et la fluindione. Une contrainte importante est la surveillance indispensable de leur activité anticoagulante pour adapter la dose, au moyen de tests biologiques dits tests de l’hémostase (INR).

Sous-dosés, les AVK sont inefficaces.

Sur-dosés (mais aussi en cas d’interaction avec d’autres médicaments ou des aliments contenant de la vitamine K comme le chou etc.), ils exposent à un risque hémorragique, responsable de 17 000 hospitalisations pour accidents hémorragiques et de 5 000 décès estimés par an. Néanmoins, leur bénéfice est incontestable et personne ne remet en cause leur prescription. A noter, la moitié des personnes sous anticoagulant AVK ne sont pas dans les objectifs thérapeutiques de coagulation, malgré la surveillance par INR, illustrant toute la difficulté de ce traitement.