Les anticoagulants oraux directs limitent le risque hémorragique

C'est pourquoi, l'arrivée récente sur le marché entre 2008 et 2013 de nouveaux anticoagulants oraux directs (dits AOD : dabigatran, rivaroxaban, apixaban et bientôt l’edoxaban etc.) d’action rapide en comprimé était attendue. Ils sont au moins aussi efficaces que les AVK. Leur avantage majeur est diviser par deux le risque d’hémorragies intracérébrales. Tant mieux car ce sont celles qui ont le plus fort taux de mortalité et laissent des séquelles importantes (hémiplégie).

Pr Mottier : « En résumé, dans la fibrillation auriculaire, les nouveaux anticoagulants oraux directs peuvent remplacer les AVK utiles dans cette indication : ils s’avèrent supérieurs aux AVK vis-à-vis du risque d’hémorragie intracérébrale. A ce jour, l’une de ces molécules s’est même avérée supérieure à la fois sur le risque d’embolie systémique et sur la mortalité.

Dans la maladie veineuse thromboembolique, le traitement classique fait appel à un anticoagulant d’action rapide par voie injectable (héparines) avec un relais par les AVK. Là aussi, les nouveaux anticoagulants ont leur place : deux molécules (apixaban, rivaroxaban) ont prouvé qu’elles pouvaient être utilisées seules, pour remplacer ces deux médicaments. L’efficacité est identique avec une diminution des hémorragies majeures. Le traitement s’en trouve simplifié d’autant que contrairement aux AVK, les AOD se donnent en dose unique pour tout le monde, sans aucune obligation de surveiller les paramètres de la coagulation ».

Le faux problème des antidotes

Un point soulevé jusqu’à maintenant était l’absence d’"antidote" aux nouveaux anticoagulants oraux, en cas notamment d’hémorragie où il faut inverser leur effet très rapidement.

C’est un faux problème car les AVK n’avaient pas non plus vraiment d’antidote : la vitamine K prend entre 4 et 6 heures pour agir, c’est déjà bien trop tard en cas d’hémorragie sévère ! Il faut alors apporter des facteurs de la coagulation pour permettre une réversion immédiate de l’effet de l’anticoagulant. Ces mêmes facteurs de la coagulation peuvent être utilisés avec les nouveaux anticoagulants oraux directs en cas d’hémorragie grave. Quoi qu’il en soit, de vrais antidotes aux anticoagulants oraux directs arrivent (l’un est déjà disponible dans les hôpitaux) et sont immédiatement efficaces en cas d’hémorragie sous AOD.

Pr Mottier : « Ces nouveaux AOD constituent une révolution thérapeutique qui vont les placer sous peu en première ligne dans les indications classiques des anticoagulants. L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) continue de les maintenir en second choix après les AVK dans la maladie thromboembolique et la fibrillation auriculaire. Pour combien de temps encore… »