Les indications

Les antidépresseurs sont indiqués dans les épisodes dépressifs majeurs, caractérisés par l'acuité et la multiplicité des symptômes, leur durée et leur caractère invalidant, qu'elle qu'en soit l'intensité. Certains épisodes s'accompagnent de mélancolie : l'accès mélancolique reste le modèle des épisodes dépressifs majeurs sévères, surtout dans les formes délirantes (auto-accusation, hypocondrie délirante, persécution...) ; le risque de suicide y est important. Certains symptômes des troubles dépressifs, notamment l'anxiété, l'insomnie, le ralentissement ou l'asthénie, peuvent être améliorés par les antidépresseurs, mais également par d'autres catégories de médicaments psychotropes, comme par exemple les benzodiazépines qui peuvent être efficaces sur l'anxiété et l'insomnie, mais sans effet sur l'humeur.En dehors des états dépressifs, certains antidépresseurs sont efficaces dans la prévention des attaques de panique, le traitement des troubles obsessionnels compulsifs (TOC) et dans le traitement de certaines algies rebelles (douleurs chez les cancéreux, membres fantômes…).Et enfin, chez l'enfant, l'efficacité de quelques dérivés imipraminiques a été démontrée dans certains cas d'énurésie suffisamment graves pour justifier le recours à une chimiothérapie.

Quelles différences ?

Il n'existe aucun critère international guidant le choix d'une classe d'antidépresseur. En revanche, certaines constatations spécifiques à chacune d'elles peuvent servir d'orientation.Les imipraminiques bénéficient du recul important acquis dans leur prescription. Leur efficacité est régulière dans 70% des cas environ, y compris les formes sévères chez les patients hospitalisés. En revanche, ils entraînent des effets anticholinergiques (risque de confusion mentale, glaucome, troubles urinaires), une toxicité cardiaque et des effets adrénolytiques (hypotension orthostatique). Les ISRS présentent une meilleure tolérance, ce qui facilite leur prescription. Leur efficacité, certes bien reconnue, semble moins régulière. Le choix d'un ISRS peut être dicté par d'éventuels risques d'interactions médicamenteuses, variables d'une molécule à l'autre.Les IMAO de première génération étaient utilisés en raison de leur efficacité dans certains épisodes dépressifs asthéniques. Les nouveaux IMAO spécifiques et réversibles (RIMA), dont la tolérance est indiscutablement meilleure, ne semblent pas présenter la même constance d'efficacité. L'expérience du prescripteur jouera pour beaucoup, certains restant fidèles aux IMAO de première génération, d'autres préférant les nouveaux IMAO pour leur commodité de prescription.