Cholestérol : avant les statines, le régime !

1) La dyslipidémie désigne une anomalie des lipides sanguins, dont les plus connues sont l'excès de cholestérol (hypercholestérolémie) et l'excès de triglycérides (hypertriglycéridémie).

2) Le dépistage d'une dyslipidémie fait appel aux dosages des lipides sériques, comportant la détermination des concentrations du cholestérol total, des triglycérides et du HDL-cholestérol (bon « cholestérol »). Ces dernières concentrations étant connues, le taux de LDL-cholestérol (« mauvais » cholestérol) peut être calculé (formule de Friedewald). Ce dépistage doit être effectué chez tous les adultes au moins une fois. En cas de résultats normaux, il n'est pas nécessaire de le renouveler.

3) Le risque cardiovasculaire est déterminé chez les patients dyslipidémiques, non seulement par le niveau des lipides sériques, mais plus encore par l'existence d'une atteinte cardiovasculaire et/ou la présence de facteurs de risque associés :

• L'âge : homme de 50 ans ou plus, femme de 60 ans ou plus.
• Les antécédents familiaux de maladie coronaire précoce : infarctus du myocarde ou mort subite avant l'âge de 55 ans chez le père (la mère) ou chez un parent du premier degré de sexe masculin (féminin).
• Un tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans.
• Une hypertension artérielle permanente traitée ou non.
• Un diabète de type 2 traité ou non.
• Un HDL-cholestérol inférieur ou égal à 0,40g/l, quel que soit le sexe.

4) Le taux de LDL-cholestérol constitue le paramètre décisionnel du traitement des dyslipidémies : sa réduction est l'objectif principal de la prise en charge. En fonction du nombre de facteurs de risque, l'objectif thérapeutique consiste à obtenir des concentrations inférieures à une certaine valeur de LDL-cholestérol :

• aucun facteur de risque : le LDL-cholestérol doit être inférieur à 2,20 g/l ;
• un facteur de risque : le LDL-cholestérol doit être inférieur à 1,90 g/l ;
• deux facteurs de risque : le LDL-cholestérol doit être inférieur à 1,60 g/l ;
• trois facteurs de risque : le LDL-cholestérol doit être inférieur à 1,30 g/l ;
• en prévention secondaire (après un premier évènement cardiovasculaire) ou chez un patient à très haut risque, le LDL-cholestérol doit rester inférieur à 1 g/l.

5) Chez la majorité des patients ayant un faible risque cardiovasculaire, la prescription d'un traitement médicamenteux n'est pas justifiée. L'instauration d'un traitement diététique s'impose comme la base de la prise en charge. Les modifications du régime alimentaire comprennent quatre catégories de mesures : 1. limitation de l'apport en acides gras saturés (graisses d'origine animale), au profit des acides gras mono ou poly-insaturés ; 2. augmentation de la consommation en acides gras poly-insaturés oméga 3 (poissons) ; 3. augmentation de la consommation de fibres et de micronutriments naturels (fruits, légumes et produits céréaliers) ; 4. limitation du cholestérol alimentaire, voire utilisation d'aliments enrichis en stérols végétaux. A ces recommandations, s'ajoute la nécessité de limiter la consommation d'alcool, de contrôler le poids et de corriger une sédentarité excessive (30 minutes de marche par jour au minimum). Ce traitement diététique doit être poursuivi le plus longtemps possible.

6) Quelques conseils diététiques

• Remplacer le beurre par des huiles végétales (mono et poly-insaturées essentielles), par des margarines "molles" qui ne sont pas en emballage papier (car saturées) ou par des produits enrichis en stérols végétaux.
• Eviter la charcuterie, à l'exception du jambon maigre.
• Privilégier le poisson aux dépens de la viande.
• Limiter la consommation des produits laitiers les plus riches en graisses.
• Ne pas consommer plus de deux oeufs par semaine.
• Assurer un apport suffisant en fibres, en privilégiant la consommation de fruits, de légumes, de pain, de céréales et de féculents.
• La consommation d'alcool est acceptable (pas plus d'1 à 6 verres par semaine). Toutefois l'apport d'alcool doit être contrôlé dans les hypertriglycéridémies (et le surpoids).
• Attention à ne pas créer de déséquilibre alimentaire, notamment une carence en calcium.

7) Lorsqu'un traitement médicamenteux est indiqué, c'est-à-dire en cas d'échec du régime alimentaire au bout de trois mois, on prescrit le plus souvent une statine. Ce traitement doit débuter avec les posologies les plus faibles. La surveillance de l'efficacité et de la tolérance doit être réalisée entre un et trois mois après l'instauration du traitement.