Le certificat, une "assurance tous-risques" ?

La difficulté est, dans le cadre de la délivrance du certificat de non contre-indication à la pratique sportive, de dépister les contre-indications médicales au sport du point de vue cardiaque. En effet, un nombre croissant de personnes s’astreint à des volumes d’entraînement dignes d’un athlète (au-delà de 10 heures par semaine, à 60% de sa VO2 max, pendant au moins 6 mois) en vue d’un triathlon ou un ultra-trail, avec une charge d’effort pouvant être à l’origine de la décompensation (aggravation) d’une pathologie sous-jacente ou des troubles du rythme grave.

L’électrocardiogramme (ECG), associé à l’interrogatoire et à l’examen clinique est actuellement le meilleur moyen de détecter une population potentiellement à risque de mort subite, selon le Club des cardiologues du sport. Le cas échéant, ce dépistage pourra être associé à une exploration en échographie, et éventuellement une IRM (imagerie par résonnance magnétique).

Peut-on être cardiaque et pratiquer un sport intensif ?

Un certain nombre de personnes qui pratiquent malgré tout un sport de façon assez intense peuvent présenter des anomalies cardiaques méconnues.

Celles-ci peuvent se traduire par des anomalies à l’ECG peu ou pas spécifiques et peuvent être dues à différentes anomalies sous-jacentes, et il peut s’agir de :

• Séquelles ischémiques (oxygénation insuffisante dû à une diminution de l’apport sanguin artériel), lésions du muscle cardiaque voire des maladies coronariennes (sténose/rétrécissement des artères coronaires) avec une ischémie latente qui traduit leur état de véritable "coronarien" mais dont les symptômes sont si discrets qu’ils ne les gênent pas pour pratiquer un sport intensif. La décision d’arrêter le sport dépend du niveau de la privation d’oxygène du coeur (ischémie). Après traitement, la reprise d’une activité est habituelle et progressive.
• Séquelles de lésions virales du muscle cardiaque (myocardites) ; ces lésions pouvant créer un substrat potentiellement arythmogène, c’est-à-dire générer des troubles du rythme. L’arrêt du sport n’est habituellement pas indiqué.
• Cardiomyopathie hypertrophique (hypertrophie/épaississement du muscle cardiaque) qui peut être à l’origine d’une gêne à l’éjection (lorsque le sang repart dans les organes), une souffrance tissulaire avec apparition de lésions fibreuses sur le muscle cardiaque, une arythmie.

- Atteintes du myocarde plus rares : dilatation, non-compaction, malformation ou déformation anormale/dysplasie potentiellement à l’origine de trouble du rythme du ventricule droit.

Les consignes actuelles sont de réaliser un interrogatoire (à la recherche d’antécédents familiaux de maladie cardiaque ou mort subite), un examen clinique du système cardiovasculaire) et un ECG. Au moindre doute devant des signes d’alertes (arythmie cardiaque, troubles de la repolarisation visibles à l’ECG), le sportif entre dans une logique d’examens de seconde intention (échographie transthoraciques, holter cardiaque, épreuve d’effort et si besoin IRM cardiaque).

Quels problèmes cardiaques proscrivent l’exercice physique ?

Les contre-indications au sport restent classiquement les cardiopathies congénitales mais qui restent souvent relatives... Comme toujours, on pèsera le pour et le contre, entre le bénéfice d’un exercice modéré en aérobie (le sports d'endurance, où l'énergie utilisée par les muscles est essentiellement fournie par l'oxydation des sucres et des lipides disponibles) et le risque lié à un surcroît de travail pour un muscle déjà fatigué (par exemple en cas de cardiomyopathie dilatée/dilatation des cavités cardiaques) ou en cas de pathologie fortement arythmogènes (par exemple hypertrophie du cœur avec des palpitations apparaissant à l’effort).

Le sport intensif de compétition sera alors le plus souvent proscrit, mais une pratique récréative de l’activité sportive peut malgré tout être accordée, avec une auto-surveillance.

C’est le cas chez une personne présentant une maladie de toutes ses artères coronaires, si l’effort est modéré, en aérobie pure (environ 50% de la fréquence cardiaque maximale théorique) avec l’aide d’un cardiofréquencemètre pour apprendre à se connaître, et avec la consigne d’être à l’écoute attentive de son corps (palpitations, dyspnée, douleur thoracique)…

Course à pied, natation à haut niveau… quel suivi cardiologique ?

Les personnes qui pratiquent un sport de compétition ou intensif sont censées passer un examen d’aptitude à la pratique sportive chaque année, avec un examen clinique, un ECG et, au moindre doute, une échographie. Les examens d’aptitude ne sont pas habituellement pris en charge par l’Assurance Maladie.